Strax före jul 2017 vände sig tre yrkesofficerare och tillika kamrater till Försvarsmakten efter att ha drabbats av amyotrofisk lateral skleros, även kallad ALS. De var i ungefär samma ålder och med likartade karriärer och utlandsmissioner inom Försvarsmakten och undrade därför om sjukdomen kunde ha någon koppling till yrkesutövningen.
Våren 2018 startade ett forskningsprojekt på uppdrag av Försvarsmaktens Veterancentrum för att kartlägga förekomsten av ALS bland svenska militärer som gjort utlandstjänst mellan 1990 och 2018. Av de cirka 28.000 veteraner som ingick i studien hade elva personer utvecklat ALS. Det var dubbelt så många fall som i kontrollgruppen under den aktuella perioden. Men vad den förhöjda risken beror på eller om det finns något samband mellan sjukdomen och tjänsteutövningen ger studien inte något svar på.
Martin Neovius, professor i klinisk epidemiologi vid Karolinska institutet och verksam i bolaget Aux Analysis som återkommande genomför registerstudier på uppdrag av Veterancentrum, ledde undersökningen.
– Vi kan se en ökad risk bland utlandsveteraner, men vi inte varför, säger han. Utifrån enbart den här studien kan vi inte säga om det finns en koppling mellan eventuella riskfaktorer under utlandstjänstgöring och ALS.
Martin Neovius, professor vid Karolinska institutet
De drabbade veteranerna i undersökningen var relativt unga. Genomsnittsåldern för insjuknande i ALS i Sverige generellt är cirka 65 år, men bland deltagarna i studien (såväl veteraner som kontrollgrupp) låg snittåldern för diagnosen runt 50 år. Medelåldern bland samtliga deltagare var vid uppföljningens slut 44 år.
– Med ökande ålder kommer fler individer i såväl veterangruppen som kontrollgruppen att utveckla ALS vilket möjliggör analyser med högre precision. Vi planerar att fortsätta att följa utvecklingen av ALS framöver bland veteraner och göra kontroller, säger Martin Neovius.
Martin Neovius, professor vid Karolinska institutet
Veterancentrums rapport är den första studien om militärtjänstgöring och ALS i Sverige. Men internationellt är det här inget nytt forskningsområde och flera studier visar liknande resultat som den svenska med högre förekomst av ALS bland utlandsveteraner och yrkesmilitärer. I USA genomfördes undersökningar bland veteraner som deltog i Gulfkriget 1990 till 1991 och som visade en viss förhöjd risk att drabbas av sjukdomen. En studie från Danmark pekar på att yrkesmilitärer generellt tycks drabbas av ALS i större utsträckning än övriga befolkningen och att risken eskalerar ju längre tid man tjänstgjort inom försvaret. Fabian Taube är docent i experimentell arbets- och miljömedicin vid Göteborgs universitet och verksam vid Försvarsmedicincentrum. I februari 2020 publicerade han tillsammans med forskare vid Totalförsvarets forskningsinstitut, FOI, en svensk översiktsrapport om riskfaktorer för ALS i militär miljö.
– Många av de studier som genomförts internationellt har kvalitetsbrister, men av de studier som har högst kvalitet syns en förhöjd risk att drabbas av ALS, både bland utlandsveteraner och yrkesmilitärer generellt, säger Fabian Taube.
Fabian Taube, Försvarsmedicincentrum
I hela Sverige drabbas mellan 220 och 250 personer om året av ALS. Vad som orsakar sjukdomen vet forskarna fortfarande inte, men majoriteten av de drabbade är äldre män. Risken ökar också om det finns ALS i släkten. Därutöver har ett antal yttre riskfaktorer uppvisat ett möjligt samband med ALS, och som lyfts fram i rapporterna från Veterancentrum och FOI. Dit hör sådant som hård fysisk träning, milda upprepade trauman mot huvudet, exponering för vissa bekämpningsmedel, elektromagnetisk strålning och exponering för bly. I rapporten konstateras att en del av dessa riskfaktorer kan förekomma bland utlandsveteraner. Hård träning är vanligt. Trauman mot huvudet kan uppstå i olika sammanhang liksom exponering för bly när vapen avfyras. Risken för blyexponeringen har dock minskat med åren genom utfasning av blyad ammunition.
Mats Fogelmark, chef för Veterancentrum
Kunskapen om hur dessa riskfaktorer påverkar utvecklandet av ALS är begränsad, men såväl Martin Neovius som Fabian Taube konstaterar att flera av dem också kan leda till annan typ av ohälsa och att det därför kan finnas anledning att vidta åtgärder, även om sambandet med ALS inte är helt klarlagt.
– Att minska exponeringen för exempelvis bekämpningsmedel kan vara bra av flera orsaker, säger Martin Neovius. Likaså att försöka undvika skalltrauman så långt det är möjligt.
Fabian Taube resonerar på samma sätt.
– Vi behöver fortsätta studera sambandet mellan militärtjänstgöring och ALS, men det tar lång tid att utveckla sjukdomen och det kan dröja åtskilliga år innan vi har en tydligare bild. Då är frågan om det är rimligt att avvakta kanske tio eller tjugo år med att agera. Försvarsmakten behöver ta ställning till hur de ska förhålla sig till evidens och vilka förebyggande åtgärder som eventuellt bör vidtas, men jag vet också att den typen av arbeten pågår.
Enligt forskarna kommer det att krävas ytterligare studier för att undersöka om det kan finnas något samband mellan ALS och militära utlandsveteraner. Martin Neovius berättar att det förs samtal om en nordisk studie i samarbete med Norge och Danmark inom ramen för Nordefco.
– Tillsammans får vi en betydligt större population att studera vilket skulle kunna ge resultat med högre precision och möjlighet att studera undergrupper, säger han. Det skulle också kunna vara värdefullt att titta närmare på de fall av ALS som vi redan identifierat bland militära utlandsveteraner för att se vilka riskfaktorer de kan ha utsatts för, både inom eller utanför Försvarsmakten.
Enligt Martin Neovius vore det också intressant att genomföra en syskonstudie och undersöka förekomsten av ALS bland syskonpar där den ene är militär utlandsveteran och den andre inte.
– Med syskon får vi en stor del av både genetik och delad uppväxtmiljö under kontroll och vi vet att många syskonpar utsatts för ungefär samma miljöfaktorer. Om den som väljer militär utlandstjänst oftare utvecklar ALS än den som inte gör det stärker det evidensen för en koppling till utlandstjänsten, säger han och fortsätter:
– I en syskonstudie skulle vi också kunna gå längre bakåt i tiden än 1990 eftersom vi då inte är lika beroende av kvalitén på mönstringsdata för att hitta matchade kontroller. Därmed skulle vi få ett större forskningsunderlag än om vi begränsade oss till att starta 1990.
Mats Fogelmark, chef för Veterancentrum
Inom Försvarsmakten diskuteras hur man ska gå vidare utifrån de aktuella studieresultaten. Mats Fogelmark är sedan i höstas chef för Veterancentrum.
– Vi tar det här på allvar och varje enskilt ALS-fall är naturligtvis fruktansvärt sorgligt, säger han. ALS-frågan är inte avslutad i Försvarsmakten och det kommer bli fler forskningsstudier om utlandsveteraner och ALS. Förmodligen kommer vi att föra in ALS som ett av de områden kopplade till hälsa som vi på Veterancentrum följer upp vart tredje år.
Klas Eksell, Försvarsmaktens personaldirektör
Även Försvarsmaktens personaldirektör, Klas Eksell, har tagit del av Veterancentrums rapport.
– Jag reagerade med viss förvåning på resultaten. Vi ser nästan aldrig något annat än att veteraner är friskare än befolkningen som helhet, det man brukar kalla ”the healthy soldier effect”. Även om antalet drabbade är väldigt få är resultatet oerhört viktigt eftersom det handlar om en hittills obotlig sjukdom.
Klas Eksell berättar att Försvarsmakten beslutat att bekosta en vetenskaplig artikel om studien för att bidra till det allmänna kunskapsläget om sjukdomen. Det ska också upprättas ett samarbete mellan Försvarsmakten och ALS-forskare vid Karolinska institutet för att få svar på om, och i så fall hur, mer forskning om sjukdomen bland yrkesmilitärer generellt kan bli aktuell i Försvarsmakten.
– Vi vet inte om den ökade risken har någon koppling till utlandstjänstgöringen som sådan, om det hänger samman med yrkesofficersrollen eller kanske med hur vi rekryterar, säger han. Förhoppningsvis kan ett samarbete med KI ge oss mer kunskap om hur vi eventuellt ska gå vidare, säger Eksell.
FAKTA
Om studien
Studien Amyotrofisk lateral skleros (ALS) bland svenska militära utlandsveteraner omfattar cirka 28.000 veteraner som gjort utlandstjänst mellan 1990 och 2018. Varje veteran har matchats mot upp till tio individer som inte genomfört militär utlandstjänst med hänsyn till ålder, kön, mönstringsår, mönstringsort, muskelstyrka, kroppsmasseindex (BMI) och begåvningstest. De flesta veteranerna i undersökningen hade tjänstgjort på Balkan under 1990-talet och Afghanistan mellan 2002 och 2014. Närmare 40 procent hade genomfört fler än en internationell insats och vid uppföljningstidens slut var medelåldern 44 år. Enligt resultaten löper utlandsveteraner en fördubblad risk att drabbas av ALS, med sammanlagt elva fall, jämfört med kontrollgruppen. Av de elva drabbade hade sex personer tjänstgjort i Libanon. Den allmänna dödligheten var dock högre i kontrollgruppen än bland utlandsveteranerna. Rapporten publicerades den 2 november 2020.
