Senast publicerat
Senast publicerat:

SHK om stridsbåt 90-olyckan: Övningen var för svår för besättningen

Övningen var för svår och hade inte anpassats efter besättningens förmåga och utbildningsnivå. Det var orsaken till att en stridsbåt 90 körde på grund i Göteborgs skärgård i februari förra året, enligt Statens haverikommission. Även Försvarsmaktens interna utredning pekar på brister i kunskapsnivån hos de inblandade och beskriver situationen på förbandet som pressad.

Linda Sundgren
Statens haverikommission har utrett grundstötningen med en stridsbåt 90 H som inträffade i Göteborgs skärgård förra året.

Foto: Adam Ihse/TT

Kvällen den 25 februari 2025 genomförde Älvsborgs amfibieregemente, Amf 4, en navigationsövning med en stridsbåt 90 H i Göteborgs skärgård. Ombord fanns tre värnpliktiga som genomförde grundläggande stridsbåtsförarutbildning och en anställd soldat som gjort värnplikten året innan och nu tjänstgjorde som instruktör och båtchef under övningen.

Efter en gir i hög fart hamnade båten för långt väster ut i leden. Föraren hann inte väja undan och båten kolliderade med ett skär i 40 knop. Samtliga ombord skadades varav två allvarligt med bland annat krosskador i huvudet och skador på rygg och nacke.

– Alla är nu återställda och tillbaka i tjänst. De värnpliktiga sökte anställning hos oss efter avslutad grundutbildning och är kvar här. De följde sina rehabiliteringsplaner och tränar som vanligt igen, säger överste Oscar Peterson, regementschef på Amf 4.

Enligt den olycksrapport som Statens haverikommission, SHK, publicerade den 4 februari, orsakades händelsen av att övningens svårighetsgrad inte hade anpassats efter besättningens förmåga och utbildningsnivå. Såväl de värnpliktiga som instruktören var för dåligt förberedda för den sortens övning. Som bidragande orsaker till olyckan uppges bland annat otillräckliga riskanalyser, att farten inte anpassats efter vädret och den trånga passagen samt att navigatören hade begränsad erfarenhet av det elektroniska navigationssystem som användes under övningen.

En del av det var att svårighetsgraden kopplat till hastighet och navigatoriskt område i skärgården och utbildningsnivån var för hög

– Båda de utredningar som gjorts pekar på en rad faktorer som ledde fram till olyckan och jag håller med om, och förstår, de samverkande faktorerna. En del av det var att svårighetsgraden kopplat till hastighet och navigatoriskt område i skärgården och utbildningsnivån var för hög, säger Oscar Peterson.

Inom Försvarsmakten har en central utredning av olyckan genomförts. Även den pekar på att besättningen inte hade tillräcklig kunskap och erfarenhet för den aktuella övningen. Utredarna beskriver också att situationen på förbandet upplevdes som pressad och att det funnits ett tryck på utbildningsbataljonen att alla måste bli godkända på utbildningen, ”oavsett vad som än händer”.

– Det är ett pressat läge i Försvarsmakten på grund av omvärldsläge och tillväxt, det gäller inte bara stridsbåtsförarutbildningen. Men vi godkänner inte alla elever. En del behöver extra övervakning under en viss tid för att uppnå tillräckliga färdigheter. Men att vissa individer upplever den här pressen är något vi har adresserat och jobbar med. Alla ska känna sig trygga att säga ifrån när det behövs, säger Oscar Peterson.  

Liknande läsning:

I Försvarsmaktens rapport beskrivs också hur nya moment lagts till i utbildningen utan att andra tagits bort. Det har lett till att tiden för praktiska utbildningsmoment ombord i båtarna sjunkit med upp till sex veckor mellan 2020 och 2025. Kommendörkapten Jonas Thern, är chef för verksamhetssäkerhetsenheten på Marinstaben. Enligt honom behöver förbandet bli bättre på att prioritera utifrån genomförda riskanalyser.

 – Det finns en fastställd utbildningsplan och det är upp till förbanden och utbildningsbataljonerna att hålla sig till den. De måste prioritera. Från 2027 kommer stridsbåtförarna att göra 15 månaders värnplikt istället för dagens 11 månader. Det innebär mer tid till att utbilda, säger han.

Något annat som lyfts fram i båda utredningarna är att besättningen saknade tillräcklig utbildning i det elektroniska navigationssystemet ombord, SeaCross. Men Thern påpekar att det inte finns någon fastställd metod i Försvarsmakten för navigering med elektroniskt sjökort.

– Den enda fastställda metoden för navigering är analog, där man använder radar och papperssjökort. Att vi ligger efter med framtagandet av en elektronisk navigationsmetod är inget vi sticker under stol med, och vi jobbar med det. Men till syvende och sist involverar den metod som finns inte elektroniska sjökort.

Samtidigt har elektroniska sjökort installerats i båtarna – och används.

– När man väl lärt sig grunderna i SeaCross finns det förutsättningar att använda systemet som ett stöd. Elektroniska hjälpmedel är ju bra om man hanterar dem på rätt sätt och eftersom vi håller på att ta fram en metod för hur de ska användas behöver de finnas ombord, säger Jonas Thern.

Av rapporterna framgår också att rekommendationer från tidigare utredningar av liknande olyckor inte har omhändertagits. Enligt Jonas Thern finns det flera förklaringar till det, däribland personalbrist.

– Min enhet, verksamhetssäkerhetsenheten, har varit väldigt liten och därför inte klarat av att omhänderta rekommendationer och avvikelser. Men nu har vi växt så pass mycket att vi börjar kunna hantera det på ett annat sätt. Vi har heller inte haft något bra system för att omhänderta rekommendationer och avvikelser, men det håller vi på att bygga upp, säger han.

Vi har tittat på upplägget av utbildningen för att säkerställa att de värnpliktiga får så mycket utbildningstid som förare och navigatörer som möjligt

Oscar Peterson säger att förbandet har vidtagit flera åtgärder med anledning av olyckan. Det handlar både om att skapa mer tid för praktiska moment ombord i båtarna och att öka riskmedvetenheten.

– Vi har tittat på upplägget av utbildningen för att säkerställa att de värnpliktiga får så mycket utbildningstid som förare och navigatörer som möjligt. Exempelvis friställer vi dem från högvaktsutbildning och de får under den tiden fortsätta att lära sig köra stridsbåt. Vi försöker maximera uttagningstiden ombord på fartygen på olika sätt, säger Oscar Peterson och fortsätter:

– Den andra delen är att vi säkerställer att båtarna är i sådan form att vi har tillgång till tillräckligt många stridsbåtar för en effektiv utbildning. Vi vill inte ha för många elever på varje båt. Kör man i åtta timmar med två elever får de fyra timmar var, men är det fyra elever ombord får de bara två timmar.

Förbandet har också infört kontinuerliga uppföljningar under utbildningens gång, berättar Oscar Peterson.

– Vi genomför veckovisa avstämningar för att fånga upp elevernas utbildningsnivå. Beroende på hur långt de kommit kan vi exempelvis anpassa farten under en övning och eller välja ett område som är lite enklare att navigera i än det som var tänkt. Men jag vill också tillägga att vi har en väl fungerande utbildning och jag är stolt över den verksamhet som bedrivs här.

Senast den 4 maj ska Försvarsmakten återkomma till Statens haverikommission om vilka åtgärder som vidtas med anledning av rekommendationerna i rapporten.

Fakta

Haverikommissionens utredning

Olyckan orsakades av att övningens svårighetsgrad inte hade anpassats efter besättningens förmåga och utbildningsnivå.

Bidragande faktorer till olyckan

  • Målen och kravnivån för navigationspraktiken kommunicerades inte tillräckligt tydligt.
  • Besättningen genomförde inte tillräckliga riskanalyser inför den aktuella navigationsövningen.
  • Farten anpassades inte efter farvattnets trånga passager och rådande väderförhållanden.
  • Den aktuella navigatören hade begränsad erfarenhet i det navigationssystem som användes vid övningen.

 

Bidragande orsak till de omfattande personskadorna var att besättningen inte använde säkerhetsbälten och att det saknades hjälmar som kunde skydda mot skallskador.

Källa: Rapporten Grundstötning med en stridsbåt 90 H i Göteborgs skärgård,Statens haverikommission.

Fakta

Försvarsmaktens utredning

Några av de bidragande orsaker till olyckan, enligt Försvarsmaktens centrala utredning:

  • Brister i att omhänderta resultat från utredning av säkerhetskultur.
  • Brister i stridsbåtsutbildningen.
  • Kunskapsbrister avseende navigationssystemet.
  • Årligen nedåtgående kunskapsnivå hos instruktörerna på grund av brister i stridsbåtsutbildningarna.
  • Avsaknad av ruttplanering i navigationssystemet tillsammans med bläddring mellan sidor i båtsportkort i hög fart.

Källa:  Utredningsrapport stridsbåt 826 haveri NO Rörö. 

Officerstidningen är Officersförbundets medlemstidning och bedriver självständig journalistisk bevakning av försvars- och säkerhetsfrågor.

Prenumerera på vårt nyhetsbrev!

Officerstidningens nyhetsbrev kommer två gånger i månaden och ger dig nyheter från Officerstidningen direkt till din inkorg.

    Jag godkänner att Officerstidningen sparar mina uppgifter.

    ”Historien visar att organisationer sällan försvagas därför att problem uppstår. De försvagas när människor inte längre vågar beskriva problemen tydligt, när avvikande perspektiv tystnar och när till slut underkastelse värderas högre än integritet”, skriver skribenten ”M”, yrkesofficer i Försvarsmakten.

    Josefine Owetz

    Foto: Försvarsmakten

    Sedan en tid tillbaka har det på flera håll inom Försvarsmakten uppmärksammats problem kopplat till tystnadskultur. Personal har vittnat om att kritik inte tas om hand, att problem tonas ned och att det finns en risk kopplad till att säga ifrån. Den typen av vittnesmål är inte unika – de följer ett välkänt mönster som dokumenterats i forskning om organisatorisk tystnad.

    Det som gör situationen särskilt allvarlig är att dessa signaler framträder parallellt i flera delar av organisationen där bland annat händelser vid Försvarsmaktens hundtjänstenhet, Livgardet och Försvarsmaktens underrättelse- och säkerhetscentrum varit föremål för uppmärksammanden. Det betyder inte att problemen ser likadana ut överallt eller att hela Försvarsmakten präglas av dessa mönster. Men när liknande signaler återkommer från flera håll finns alla skäl att ta dem på största allvar.

    För att förstå varför tystnadskultur inte bara uppstår utan också biter sig fast, räcker det inte att tala om rädsla eller enskilda ledarskapsbrister. Vi behöver också förstå den organisatoriska självbild som tillåtits utvecklas och prägla vissa delar av organisationen. Här blir begreppet organisatorisk narcissism centralt. Det är ett begrepp som innebär att en organisation utvecklar en överdrivet positiv självbild som blir en del av dess identitet. Framgångar förstoras, problem externaliseras och kritik uppfattas som ett hot mot helheten snarare än som information att bearbeta. Precis som hos en individ med narcissistiska drag blir självbilden något som måste skyddas – ibland till varje pris. I en sådan kontext blir tystnadskultur inte ett misstag utan en funktion.

    Organisatorisk narcissism uppstår sällan ur illvilja. Den växer ofta fram i miljöer präglade av stark identitet, höga krav och prestige. I sådana organisationer kan organisationens självbild bli så central att skyddet av den prioriteras framför förmågan till kritisk självreflektion och ansvarstagande. Det som tidigare var styrkor har då förvandlats till sårbarheter. Genom detta perspektiv hjälps vi också att förstå varför återkommande uppmärksammande om brister inte nödvändigtvis leder till förändring.

    När medarbetare beskriver en verklighet som inte stämmer överens med den officiella bilden, uppstår en kognitiv och organisatorisk dissonans. Istället för att justera verklighetsuppfattningen finns en risk att en organisation drabbad av organisatorisk narcissism försöker justera verkligheten – genom att ifrågasätta, marginalisera eller tysta de röster som stör narrativet.

    Om ingen i en förbandsledning – trots vittnesmål, utredningar och inspektioner – erkänner att det finns en tystnadskultur så kommer inte underställda längre uppleva att det är meningsfullt eller säkert att lyfta problem.

    Med tiden etableras tysta antaganden om att det är farligt eller karriärmässigt riskabelt att säga ifrån, det som forskarna James Detert och Amy Edmondson beskriver som ”implicit voice theory”. I en starkt hierarkisk organisation som Försvarsmakten förstärks detta av den så kallade ”tystnadsspiralen” där människor tvekar att framföra avvikande uppfattningar om de tror sig vara i minoritet, vilket i sin tur blir självförstärkande. Om exempelvis ingen i en förbandsledning – trots vittnesmål, utredningar och inspektioner – erkänner att det finns en tystnadskultur så kommer inte underställda längre uppleva att det är meningsfullt eller säkert att lyfta problem, vilket skadar tilliten, ytterligare förstärker tystnaden och gör klyftan mellan organisationens officiella självbild och den faktiska verkligheten allt större.

    Och vad händer då i en organisation där lojalitet premieras före integritet och där konformism blir viktigare än verkligheten? Här blir kopplingen till destruktivt ledarskap avgörande. Destruktivt ledarskap handlar inte bara om aktiva övertramp utan också om passivitet, undvikande och oförmåga att ta emot obekväm information. I en miljö präglad av organisatorisk narcissism riskerar ledare att medvetet eller omedvetet agera grindvakter för den “accepterade” verkligheten. De filtrerar bort det obekväma, förstärker det som bekräftar och skickar tydliga signaler om vad som är säkert att säga.

    Denna typ av beteende kan förstås som en form av svart lojalitet – en lojalitet mot hierarkin eller den egna gruppen snarare än mot uppdraget, professionen och våra kärnvärden. Konformismen blir i sin tur på olika sätt belönad vilket får ytterligare förödande effekter som eroderar tilliten.

    Ny forskning av bland andra Adam Scharpf och Christian Gläßel visar också hur lätt människor i hierarkiska miljöer gradvis kan börja kompromissa med sina egna moraliska förpliktelser när lojalitet, grupptillhörighet och karriärmässiga incitament premieras framför integritet och civilkurage. Precis som i destruktiva relationer riskerar människor också i dessa miljöer att internalisera skulden för systemets problem. Den som reagerar starkast på osunda förhållanden börjar ofta betraktas som instabil, konfliktorienterad eller överkänslig, när reaktionen i själva verket kan vara proportionerlig i relation till den miljö personen befinner sig i.

    Särskilt utsatta riskerar förtroendevalda att bli eftersom deras uppdrag är att företräda andra inom organisationen.

    I forskning om destruktiva organisationsmiljöer beskrivs ibland mekanismer som liknar det psykologiska mönster som professor Jennifer Freyd benämner DARVO: Deny, Attack, Reverse Victim and Offender. Problemet förnekas först, den som framför kritiken ifrågasätts därefter och fokus förskjuts slutligen från sakfrågan till kritikerns beteende, ton eller lojalitet. Inom Försvarsmakten kan stigmatiseringen i sådana miljöer för den utsatte bli särskilt brutal eftersom den sällan sker öppet utan genom subtila förskjutningar av förtroende, tillhörighet och professionell legitimitet. Makt och ställning kan i trängda lägen komma att hänsynslöst användas för att utsätta kritiska röster för oproportionerliga granskningar, ifrågasättanden eller andra repressiva åtgärder.

    Fokus förskjuts då från sakfrågan till den som framfört kritiken, ofta under former som utåt framstår som rimliga åtgärder. Särskilt utsatta riskerar förtroendevalda att bli eftersom deras uppdrag är att företräda andra inom organisationen. För omgivningen blir budskapet tydligt: det är säkrare att tiga.

    I underrättelse- och säkerhetstjänst blir dynamiken som uppstår i en sådan miljö särskilt problematisk. Kärnan i verksamheten är att identifiera sakförhållanden, att ifrågasätta etablerade bilder och att ta fram korrekta beslutsunderlag. Filosofen Friedrich Nietzsche skrev att ”det säkraste sättet att korrumpera en människa är att lära henne att värdera dem som tycker lika högre än dem som tycker annorlunda”. Om organisationen internt utvecklar en kultur där integriteten i kärnuppgifterna och lojalitet mot grundvärderingarna bestraffas eller undviks, uppstår ett farligt motsatsförhållande i vad som uttryckligt förväntas och vad som egentligen förväntas. En sådan utveckling blir snart mycket farlig.

    På kort sikt skapar organisatorisk narcissism och tystnadskultur stabilitet men på lång sikt skapar det blindhet, något som bland annat förts fram av ledarskapsförfattaren Patrick Lencionis teoretiska modell ”fem felfunktioner i en grupp”. När organisatorisk narcissism och tystnadskultur kombineras under lång tid blir resultatet en ledning som successivt får allt mindre tillgång till den verklighet den behöver förstå och organisationen riskerar börja misstolka tystnad som stabilitet, misstolka kritik som illojalitet och misstolka frånvaron av kritik som bevis på framgång. Följden blir att organisationens uppdrag och uppgifter inte sätts främst.

    En ansvarskultur utgör motsatsen. Där är kritik ett uttryck för lojalitet eftersom avvikande perspektiv där ses som nödvändiga för att förstå komplexa problem. Där finns strukturer som aktivt och nyfiket efterfrågar obekväma sanningar. En ansvarskultur präglas av ansvarstagande, öppen dialog och respekt för olika perspektiv. Den personliga risken att säga ifrån är låg eftersom organisationen har etablerat strukturer för att hantera kritik utan att straffa kritiker. 

    Försvarsmakten är beroende av personal som tänker självständigt, agerar professionellt och säger ifrån när något inte fungerar.

    Att röra sig från tystnadskultur till ansvarskultur kräver att organisationen vågar utmana sin egen självbild. Det kräver att man erkänner att problemet inte bara handlar om enskilda händelser utan om mönster. Det kräver även ett modigt ledarskap som inte ser kritik som ett hot mot sin legitimitet utan som en förutsättning för den – en uppriktig vilja att se det man helst vill slippa se. 

    Historien visar att organisationer sällan försvagas därför att problem uppstår. De försvagas när människor inte längre vågar beskriva problemen tydligt, när avvikande perspektiv tystnar och när till slut underkastelse värderas högre än integritet. Organisatorisk tystnad påverkar inte bara verksamhetens kvalitet utan också människorna i den. På sikt riskerar organisationen inte bara att förlora viktig information utan också kompetens, erfarenhet och professionellt mod. I förlängningen påverkas försvarsförmågan.

    Vi i Försvarsmakten står därför inför en allvarlig ledarskaps- och kulturfråga. Att bygga psykologisk trygghet handlar inte om att göra organisationen mindre krävande, utan om att göra den mer motståndskraftig mot egna misstag, brister och blinda fläckar. Det är ingen lätt förflyttning att göra men är möjlig om modet och viljan finns där. Här är det av stor vikt att förstå att förband som drabbats av djupa kulturförskjutningar sällan kan lösa dem helt på egen hand, utan behöver stöd eller till och med ingripande utifrån. 

    Försvarsmakten är beroende av personal som tänker självständigt, agerar professionellt och säger ifrån när något inte fungerar. En organisation som inte tar tillvara dessa röster riskerar att försvaga sig själv. Att värna öppenhet, ansvar och professionell integritet är därför inte en sidofråga utan en ödesfråga för vår trovärdighet, tillit och försvarsförmåga. Låt oss inte vända bort blicken!

    ”M”, yrkesofficer i Försvarsmakten

    Ur arkivet: